Сопротивление - это...

Фрейду (Freud S., 1900) принадлежит лаконичное и образное определение С., данное им в работе "Толкование сновидений": "Все, что препятствует прогрессу аналитической работы, является С.".С. - как специальный термин (Райкрофт Ч., 1995) - является противодействием превращению бессознательных процессов в сознательные, возникающим во время психоаналитического лечения. Считается, что пациенты находятся в состоянии С., если они препятствуют интерпретациям аналитика. Они оказывают сильное или слабое С. в зависимости от того, насколько им легко или трудно позволить аналитику понять их. С. связано с проявлением защиты (исключение, возможно, представляет "сопротивление бессознательного, вынужденное повторение").Когда пациенты обращаются за помощью, то они, как правило, мотивированы стремлением облегчить невротические симптомы и, кроме того, на рациональном уровне хотят сотрудничать с психотерапевтом. Однако любой пациент, независимо от того, насколько сильна и реалистична его мотивация, проявляет амбивалентность в своем желании вылечиться (Ursano R. J. et al., 1992). Те же силы, которые вызывают симптомы у пациента, действуют с целью предотвращения сознательной реконструкции воспоминаний, чувств и импульсов. Эти силы противодействуют намерениям терапии, которая стремится вернуть эти болезненные эмоциональные ощущения в сознание пациента. Фрейд (1917) характеризовал это таким образом: "Если мы стремимся вылечить больного, освободить его от болезненных симптомов, то он оказывает нам ожесточенное, упорное сопротивление, длящееся в течение всего лечения... С. чрезвычайно разнообразно, в высшей степени утонченно, часто трудно распознается, постоянно меняет форму своего проявления".Понятие С. было введено очень рано ("Исследования истерии", 1893-1895), можно даже сказать, что оно сыграло важную роль в основании психоанализа. Первоначально причиной возникновения С. Фрейд считал угрозу появления неприятных мыслей и аффектов. До создания метода свободных ассоциаций Фрейд использовал при лечении гипноз и пытался преодолеть С. пациентов настойчивым противодействием и убеждением. Позже он понял, что С. само дает доступ к вытесненному, поскольку при С. и при вытеснении действуют одни и те же силы (Greenson R.R., 1967).Фрейд полагал, что воспоминания располагаются как бы концентрическими кругами вокруг патогенного ядра, причем чем ближе к центральному ядру мы подходим, тем сильнее оказывается С. С этого момента Фрейд трактовал С. как силу, направленную Эго против мучительных представлений: эта сила проявляется в ходе терапии из-за необходимости воспоминания. Он, по-видимому, видел источник С. в силе отталкивания, порождаемой вытесненным как таковым, в трудностях осознания и особенно полного приятия вытесненного субъектом. Таким образом, здесь присутствуют два различных объяснения:1) сила С. зависит от степени удаленности вытесненного;2) С. выполняет защитную функцию.В работах по технике психоанализа Фрейд (1911-1915) подчеркивал, что все достижения в этой области связаны с более глубоким пониманием С., или, иначе говоря, того клинического факта, что рассказать пациенту о смысле его симптомов не достаточно для того, чтобы избавить его от вытеснения. Фрейд настаивал на том, что истолкование С. и истолкование переноса - это главные особенности аналитической техники. Также он считал, что перенос, при котором повторение действий заменяется рассказом о воспоминаниях, - это тоже С.; кроме того, С. использует перенос, хотя само по себе его и не порождает.Вступление психоанализа во вторую фазу (с момента отказа от травматической теории неврозов (1897) до начала 20-х гг. и создания структурной модели психического) и признание значения внутренних импульсов и желаний в появлении конфликта и мотивации защиты не внесли существенных изменений в понятие С. Однако теперь С. стало рассматриваться как направленное не только против возврата угнетающих воспоминаний, но и против осознания бессознательных неприемлемых импульсов (Лапланш Дж., Понталис Дж. Б., 1996).В структурной модели (Ид, Эго, Супер-Эго) акцент сдвигается на тот момент С., который связан с защитой, причем эту защиту, как подчеркивается в ряде текстов, осуществляет Эго. "Бессознательное, или, иначе говоря, "вытесненное", не оказывает никакого С. усилиям врача. Оно фактически лишь стремится освободиться от давящей на него силы и проложить путь к сознанию или же к разрядке действием. С. во время лечения возникает в тех же самых высших слоях и системах психики, которые в свое время вызвали вытеснение". Ведущую роль защиты и защитную функцию С. Фрейд подчеркивает в работе "Торможение, симптом, страх" (1926): "...механизмы защиты от прежних опасностей начинают действовать в форме С. излечению. Это происходит потому, что "Я" видит в излечении новую опасность". А. Фрейд (Freud A., 1936) считает, что с этой точки зрения анализ С. целиком совпадает с анализом постоянных защит Эго, проявляющихся в аналитической ситуации. С., первоначально оценивавшиеся как помеха в терапии, сами становятся источником понимания душевной жизни пациентов.Таким образом, в психоаналитической ситуации защиты проявляются как С. Несмотря на тесную связь между защитой и С., рядом авторов подчеркивается, что С. не является синонимом защиты (Гринсон, 1967; Сандлер Дж. и др., 1995; Томэ Х., Кёхеле Х., 1996, и др.). В то время как защитные механизмы пациента есть неотъемлемая часть его психологической структуры, С. представляет собой попытки пациента защитить себя против угрозы своему психологическому равновесию, возникшей в результате терапии. Концепция С. (Томэ Х., Кёхеле X., 1996) принадлежит теории техники лечения, в то время как концепция защиты связана со структурной моделью психического аппарата. Явление С. можно непосредственно наблюдать (молчание, опоздания, перенос и т. д.), в то время как защитные механизмы необходимо логически выводить. Синонимичное употребление терминов "С." и "защита" может привести к неправильному выводу, что само по себе описание представляет собой объяснение функций С.Гринсон (1967) указывает, что концепция защиты включает два момента: опасность и проектирующую деятельность. Концепция С. состоит из 3 составляющих: опасности; сил, побуждающих к защите (иррациональное Эго), и сил, толкающих вперед (преадаптивное Эго).К 1912 г. Фрейд различал два вида С. - С.-перенос и С.-подавление (вытеснение). В 1926 г. он предлагает типологию С., использующуюся до настоящего времени. Фрейд выделяет 5 форм С., 3 из них связаны с Эго. 1) С.-подавление, отражающее потребность пациента защитить себя от болезненных импульсов, воспоминаний и ощущений. Чем больше вытесненный материал приближается к сознанию, тем больше возрастает С., и задачапсихоаналитика состоит в том, чтобы с помощью интерпретаций способствовать переходу этого материала в сознание в форме, переносимой для пациента. 2) С.-перенос, выражающее борьбу против инфантильных импульсов, которые возникли как реакция больного на личность психоаналитика. Это сознательное утаивание пациентом мыслей о психоаналитике, бессознательные трансферентные переживания, от которых больной пытается защититься. В этом случае задача психоаналитика также состоит в том, чтобы своим вмешательством способствовать переводу содержания переноса в сознание в приемлемой для пациента форме. 3) С.-выгода - результат вторичных преимуществ, предоставляемых болезнью, нежелание пациента расстаться с ними. 4) С.-Ид - представляет собой С. инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Этот вид С. требует для своего устранения "проработки", в процессе которой необходимо обучение новым паттернам функционирования. 5) С.-Супер-Эго, или С., обусловленное чувством вины больного или его потребностью в наказании. Например, пациент, испытывающий острое чувство вины из-за желания быть самым любимым сыном и оттеснить своих братьев и сестер, может сопротивляться любой перемене, грозящей повлечь за собой ситуацию, в которой он может преуспеть больше, чем его соперники. Как наиболее интенсивную форму С. Супер-Эго можно рассматривать негативную терапевтическую реакцию.Классическая типология Фрейда впоследствии была расширена. Выделяют также: 1) С., возникающее в результате неправильных действий психоаналитика и ошибочно выбранной тактики. 2) С., связанное с тем, что изменения, происходящие в психике пациента в результате лечения, вызывают сложности в отношениях с людьми, значимыми в его жизни, например в семье, в основе которой был невротическийвыбор супруга. 3) С., возникающее из-за боязни закончить лечение и потерять в результате этого возможность общаться со своим психоаналитиком. Такая ситуация может возникнуть, когда пациент попадает в зависимость от психоаналитика и начинает считать его лицом, занимающим в его жизни большое место. 4) С., связанное с угрозой, которую психоанализ создает самооценке пациента, например в случае появления у него чувствастыда, вызванного воспоминаниями переживаний раннего детства. 5) С. из-за необходимости отказаться от осуществляемых в прошлом способов адаптации, в том числе от невротических симптомов, и, наконец, С., связанное с попытками изменить проявления называемого Райхом (Reich W.) "защитного панциря характера", т. е. "фиксированных черт характера", которые остались даже после исчезновения породивших их первоначальных конфликтов (Сандлер и др., 1995).Шпотниц (Spotnitz H., 1969), осуществляя психоанализ шизофренических пациентов, выделяет присущие им формы С., которые в некоторых случаях можно обнаружить и у пограничных пациентов: 1) С. аналитическому прогрессу - нежелание узнать, как продвигаться вперед, оно выражается по-разному. Пациент может пытаться избежать разговора о своих мыслях и чувствах, спрашивая правила и указания. Движение вперед, вербально, на неизвестную территорию, воспринимается шизофреническими индивидами как действительно рискованное предприятие. 2) С. совместной работе - пациент может казаться неосознающим важность вербализации всех своих чувств, отказываться давать информацию или казаться нерасположенным слушать аналитика. Вместо обсуждения того, что он испытывает в их взаимодействиях, пациент может концентрироваться исключительно на себе. 3) С. окончанию - шизофренический пациент обычно проявляет интенсивную оппозицию мысли о том, что подошло время завершения терапии. Эта категория С. также наблюдается и ранее в лечении, перед временными перерывами в отношениях. Поэтому его предварительно уведомляют заранее до намеченного отпуска терапевта и других запланированных отсутствиях и повторно предоставляют возможность вербализовать свои реакции на такие перерывы. Окончание предполагается, поскольку оно должно произойти, к тому же проработка его С. к нему является длительным процессом.В условиях психоаналитической терапии аналитик постоянно прилагает усилия для вскрытия и разрешения самых разнообразных видов С. Первые признаки С. могут проявиться в том, что пациент начинает опаздывать или забывать назначенное время встреч либо заявляет, что ему ничего не приходит в голову при предложении заняться свободным ассоциированием. С. может выразиться в банальности ассоциаций и воспоминаний, в рациональности рассуждений при отсутствии аффекта, в атмосфере скуки, в отсутствии мыслей или в молчании. Важно сразу показать пациенту, что у него имеются малоосознаваемые внутриличностные силы, противодействующие анализу. Естественно, психотерапевт не говорит пациенту прямо, что тот сопротивляется или же не хочет выздоравливать, а показывает лишь отдельные его действия, направленные против анализа. Такой подход позволяет пациенту начать противодействие собственному С. Наряду с вышеописанными очевидными С. в лечебной практике встречаются и другие его формы. Латентные С. могут выражаться, например, в форме согласия со всем тем, что говорит психоаналитик, в предоставлении описания сновидений или фантазий, которыми, как кажется пациенту, аналитик особо интересуется, и др. С. может проявиться даже через "бегство к здоровью", и пациент прерывает курс лечения под предлогом того, что симптомы заболевания, по крайней мере на данный момент, исчезли. В психоанализе и психоаналитической терапии С. преодолевается с помощью интерпретации и проработки.Многие виды С. исходят из характерологической структуры пациента. Райх связывал феномен С. с так называемой "телесной броней" и поэтому полагал, что его можно ослабить с помощью методик прямого телесного воздействия. В трансперсональной психотерапии Грофа (Grof S.) специальной техникой для мобилизации энергии и преобразования симптомов переживания в условиях сильного С. является использование психоделических препаратов или немедикаментозные подходы (биоэнергетические упражнения, рольфинг и другие методы подобного рода). В традиционной гипнотерапии С. преодолевается погружением в глубокое гипнотическое состояние, а в эриксоновской модели гипнотерапии С. применяется для индукции гипнотического транса и терапевтической его утилизации.Перлс (Perls F. S.) отмечал проявление С. в невербальном поведении и с целью его преодоления использовал прием "преувеличения", при котором происходит ослабление С. и осознание подавленных переживаний (например, по указанию врача пациент крепче сжимает руки и осознает подавленный прежде гнев в связи с излагаемой им ситуацией). В личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова С. оценивается как реальный клинический факт. Представляя собой своеобразный психологический защитный механизм, С. обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям, а также на перестройку, реконструкцию нарушенных отношений. С. выражается в общении с врачом в различных формах - в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявлений своего заболевания, в отрицательных реакциях на те или иные методы лечения, в юморе, а иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки и т. д. Выраженность С., противодействие психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Оно повышается при несовместимости установок больного и психотерапевтического стиля врача, при явном игнорировании устойчивых ожиданий пациента, преждевременной интерпретации, чрезмерных требованиях от него откровенности или активности. Суть всей работы над С. состоит в том, чтобы помочь пациенту осмыслить и преодолеть свои неосознаваемые усилия вовлечь психотерапевта в "невротические маневры" и в конечном итоге победить и избежать его влияния. Наряду с интерпретацией полезным может быть эмпатическое вмешательство, позволяющее пациенту не только ограничивать С., но и в более оптимальных условиях осознавать его.